Niewydolność szyjki macicy jako przyczyna niepowodzeń macierzyńskich

Poród przedwczesny to poważne wyzwanie współczesnej medycyny, ponieważ znacząco zwiększa ryzyko zgonu okołoporodowego oraz trwałych powikłań zdrowotnych u noworodków. Dzieci urodzone przed terminem są bardziej narażone na różnego rodzaju problemy rozwojowe, takie jak trudności w nauce, zaburzenia widzenia, słuchu, a także niepełnosprawność. Z medycznego punktu widzenia, poród uznaje się za przedwczesny, gdy dochodzi do niego przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży. Przyczyny tego zjawiska są złożone i mogą mieć różne. Jedna z przyczyn poronień i porodów przedwczesnych jest niewydolność cieśniowo-szyjkową.
Niewydolność szyjki macicy dotyczy około 0,5–1% ciąż – w grupie wysokiego ryzyka (np. po poronieniach w II trymestrze) nawet do 8%. Stanowi przyczynę aż 15% porodów przedwczesnych. W Polsce, choć dane epidemiologiczne są ograniczone, przyjmuje się podobny zakres występowania zgodnie ze światowymi trendami. Patogeneza tej dysfunkcji nie jest do końca poznana.

Powszechną metodą leczenia niewydolności szyjki macicy jest założenie szwu okrężnego (McDonalda) z dostępu przez pochwę. Niestety, postępowanie to nie jest skuteczne u około 13% pacjentek z ciężką niewydolnością szyjki macicy. W przypadku takich kobiet, będących zazwyczaj po kilku porodach przedwczesnych, szansą na macierzyństwo jest założenie szwu (taśmy) przezbrzusznego (transabdominal cervicoisthmus cerclage–TAC),

Możliwości skutecznego leczenia niewydolności szyjki macicy - szew przybrzuszny (taśma - transabdominal cervicoisthmus cerclage –TAC)

Na czym polega metoda założenia szwu przezbrzusznego TAC?

Leczenie ciężkiej niewydolności szyjki macicy poprzez zastosowanie tradycyjnego szwu McDonalda lub pessara często bywa nieskutecznie. Wtedy dla takich kobiet szansą macierzyństwo jest szew przybrzuszny (taśma – transabdominal cervicoisthmus cerclage –TAC). Sama technika założenia szwu z dostępu przybrzusznego została opisana w latach 60-tych XX wieku.

Pierwsze zastosowanie szwu przezbrzusznego (transabdominal cerclage, TAC) w Polsce zostało udokumentowane na początku XXI wieku. Krok ten podjął prof. dr hab. Grzegorz Krasomski z Instytut Centum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, który w latach 2001–2010 przeprowadził tę procedurę u 36 pacjentek z ciężką niewydolnością szyjki macicy, u których wcześniejsze próby klasycznym szwem przezpochwowym (metoda McDonalda) zawiodły. W swojej pracy prof. G. Krasomski wskazywał, że taka forma leczenia doprowadziła do donoszenia ciąży w ponad 90 % przypadków, co stanowi silny argument za jego skutecznością. Jednym z wniosków z przeprowadzonych analiz przez prof. G. Krasomskiego było rozszerzenie wskazań do zakładania szwu przezbrzusznego i rozpropagowanie tej metody leczenia.

Metoda ta polega na chirurgicznym umieszczeniu taśmy na granicy cieśni i szyjki macicy. Dzięki takiemu umiejscowieniu możliwe jest skuteczne wzmocnienie szyjki i zmniejszenie ryzyka poronienia u kobiet z rozpoznaną niewydolnością. Taśma TAC może być założona metodą tradycyjną – laparotomia, polegającą na otwarciu jamy brzusznej lub laparoskopową.

Choć zabieg założenia taśmy przezbrzusznej TAC jest bardziej inwazyjny w porównaniu do szwu McDonalda, może być jedyną skuteczną opcją u kobiet, u których inne metody zawiodły. W wybranych przypadkach znacząco zwiększa on szanse na donoszenie ciąży.

Dla kogo metoda szwu przezbrzusznego?

Ten rodzaj zabiegu stosuje się głównie wtedy, gdy tradycyjny szew założony przez pochwę nie jest możliwy lub nie przyniósł oczekiwanych rezultatów. Główne wskazania do zastosowania przezbrzusznego dostępu to:

Wrodzona bardzo krótka szyjka macicy albo jej amputacja w przeszłości,
Blizny i zmiany w obrębie szyjki, które uniemożliwiają wykonanie zabiegu przezpochwowego,
Nieskuteczność wcześniejszego szwu zakładanego tradycyjną metodą.

Należy pamiętać, że zawsze kwalifikacji do operacji dokonuje lekarz.

Kiedy najlepiej założyć szew przezbrzuszny (TAC)?

Najbardziej optymalnym momentem na założenie szwu przezbrzusznego jest okres przed ponownym zajściem w ciążę. U większości pacjentek zabieg wykonuje się około 90 dni po utracie wcześniejszej ciąży. Taki odstęp czasowy pozwala na pełne wygojenie tkanek oraz umożliwia chirurgowi założenie taśmy możliwie jak najwyżej, co zapewnia najlepsze wsparcie strukturalne dla szyjki macicy w kolejnej ciąży.

Choć każda sytuacja medyczna jest indywidualna, zakładanie TAC w trakcie ciąży jest zazwyczaj odradzane, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań. W wyjątkowych przypadkach, jeśli pacjentka jest już w ciąży, a lekarz uzna założenie TAC za bezpieczne i konieczne, zabieg powinien zostać przeprowadzony jak najwcześniej.

W takich sytuacjach konieczna jest szybka konsultacja ze specjalistą, aby podjąć decyzję o odpowiednim postępowaniu.

Jakie są korzyści z założenia szwu przezbrzusznego?

Zastosowanie szwu zakładanego przez powłoki brzuszne wiąże się z wieloma korzyściami, szczególnie u pacjentek z nawracającą niewydolnością szyjki macicy lub niepowodzeniami po szwach przezpochwowych. Do najważniejszych zalet tej metody należą:

Wysoki odsetek żywych urodzeń – TAC cechuje się bardzo wysoką skutecznością w zapobieganiu poronieniom i przedwczesnym porodom, szczególnie u kobiet z ciężkimi postaciami niewydolności szyjki.
Niższe ryzyko porodu przedwczesnego – w porównaniu z tradycyjnym szwem przezpochwowym, TAC skuteczniej zmniejsza ryzyko przedwczesnego rozwiązania oraz potrzebę opieki na oddziale intensywnej terapii noworodka (NICU).
Brak konieczności leżenia lub ograniczania aktywności – w większości przypadków pacjentki nie muszą rezygnować z codziennego funkcjonowania po założeniu TAC, co wpływa korzystnie na komfort życia w ciąży.
Możliwość pozostawienia szwu na przyszłość – TAC nie musi być usuwany po porodzie, co umożliwia jego wykorzystanie w kolejnych ciążach, bez konieczności powtarzania zabiegu.

Jaka jest skuteczność TAC?

Metoda TAC cechuje się wysoką skutecznością. Według dostępnego piśmiennictwa jest od 90% do 98%. Na ostateczny wynik wpływa wiele indywidualnych czynników, jednak za sukces można już uznać ciążę zakończoną porodem po ukończeniu 36. tygodnia, co znacząco zmniejsza ryzyko powikłań noworodkowych.

Warto jednak pamiętać, że każdy przypadek jest inny. Ogólny stan zdrowia pacjentki, przebyte choroby oraz inne czynniki ryzyka mogą wpływać na efekty leczenia. Dlatego tak ważne jest indywidualne podejście i dokładna kwalifikacja do zabiegu.

Jak wygląda poród z TAC?

Poród siłami natury nie jest możliwy. Poród odbywa się przez cięcie cesarskie. Podczas cięcia cesarskiego można, ale nie zawsze trzeba, usuwać taśmę TAC. Czasem pozostawia się ją na przyszłe ciąże.